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乌鲁木齐市试点医保支付按病种付费
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天山网讯(记者马蓓报道)看病“打包付费”,治疗前就能知道需要花费多少。日前,国家医保局确定30个城市作为按疾病诊断相关分组进行付费(以下简称按病种付费)试点城市,也称为DRG付费,乌鲁木齐是国家30个试点城市之一,也是自治区唯一试点城市。

那么,什么是“DRG”付费体系?6月13日,记者从乌鲁木齐市医疗保障局了解到,它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症等因素,把病人分入诊断相关组。在分组里,每一类疾病从开始治疗一直到最后护理结束,大概花多少钱,会有一个比较统一的标准计算机制。

比如说阑尾炎,在北京住院大概要花6000块钱,在上海可能是5500元,在重庆可能是4800元。如果得了这个病,医保就按照这个标准向医院支付相应的费用。一个通俗比喻:按病种收费一口价,先付费后消费。

记者从乌鲁木齐市医疗保障局了解到,乌鲁木齐市医保支付目前执行的是按项目付费的形式。2010年起,乌鲁木齐尝试对住院治疗腰椎间盘突出症、急性阑尾炎等病种执行单病种限额结算,超过限额标准以上的部分,由医疗机构负担。截至目前,执行单病种付费的病种有136个。

“按项目付费”到“按病种付费”这两种付费方式有很大的不同。“以前,‘按项目付费’就是你做了多少化验,比如验血3次、验尿5次、验便多少次,然后做了多少护理等,看这些项目中有多少可以在医保当中报销。不管是什么病,只要做了这些项目,医保部门就要向医院支付相应的费用。这种方式会使得医院和医生有多开药、多做各种化验的动力,对医保资金是很大的浪费。”乌鲁木齐市医疗保障局相关人员说。

而按病种付费与单病种限额结算相比,单病种付费将病种整个治疗过程的费用打包做出定额规定,但若出现并发症则不能享受,也不能做到疾病的全覆盖,疾病的等级划分也不够细致;按病种付费以组为单位,同时考虑到疾病的严重程度、临床诊断、并发症等条件,可以基本实现住院疾病全覆盖,更兼顾了病人、医院、医保等各方面利益。

“按病种付费后,你属于哪一种病种,病人进医院以后就可以知道自己大概要付多少钱。对医保基金来说,可以合理地控制费用;对医院来说,就是提高诊疗的效率,有利于调动医院和医务人员主动有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,降低患者医疗费用负担。”乌鲁木齐市医疗保障局相关人员说。

乌鲁木齐市医疗保障局相关人员说,根据国家安排,将于2020年模拟运行该付费方式,2021年启动实际付费。下一步,乌鲁木齐市将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,逐步完成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高服务为核心的DRG付费方式改革工作,促进医疗机构降低成本,提高医疗服务质量,增强参保群众的获得感。


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